Selecteer een pagina
Leren van fouten bij jeugdzorg

Learning Together
Leren van fouten bij jeugdzorg

Het overlijden van Savanna, de dood van de broertjes Ruben en Julian: waarom loopt het soms zo gruwelijk mis? Learning Together is een Engelse methode om te leren van fatale incidenten en bijna-ongelukken bij jeugdzorg. In 2014 wordt ook in Nederland proefgedraaid met deze methode.

Iedere keer als een kind door zijn eigen vader of moeder om het leven wordt gebracht, reageert heel Nederland geschokt. De ontzetting slaat vaak snel om in boosheid. Op de pleger, maar vaak nog meer op de hulpverleners. Die keken vast weer de andere kant op, durfden niet te vertrouwen op hun onderbuikgevoel of werkten hopeloos langs elkaar heen. Coen Dresen weet waar die reflex om schuldigen te zoeken, bij jeugdzorg toe leidt: ‘Zo gauw het riskant wordt, proberen we ons in te dekken. Dan vluchten we in procedures.’ Dresen is bestuurder van jeugdzorgorganisatie Juzt. ‘Met 3.500 cliënten per jaar doen onze hulpverleners het heel goed, maar als het mis gaat, sluiten ze zich af.’ Ongelukken zijn nooit ver weg voor professionals die met kwetsbare gezinnen werken. Stel dat het straks fout afloopt? Dan staat de inspectie of de politie op de stoep en zijn ze binnen de kortste keren verdacht. ‘Zeker sinds de strafrechtelijke vervolging van de gezinsvoogd van Savanna zit die angst heel diep’, zegt Dresen. ‘Dat kan mij ook overkomen, denkt iedereen.’

In plaats van steeds maar weer te focussen op de verlammende schuldvraag, moeten we na incidenten meer wezenlijke vragen stellen, vindt de Vereniging Associatie Jeugdzorg (VAJ). Dresen is een van de voortrekkers van deze beroepsorganisatie van bestuurders in de jeugdzorg. Wat kunnen we van fatale incidenten of bijna-ongelukken leren? Hoe kunnen we het in het vervolg beter doen? Die vragen komen nog zelden aan de orde, constateerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid in 2011 na een vier jaar durend onderzoek naar kindermishandeling met dodelijke of bijna fatale afloop. Een van de kritiekpunten was dat Jeugdzorg professioneel gezien nog heel wat te leren heeft: anders dan high risk sectoren als de luchtvaart en de spoorwegen trekt Jeugdzorg nog steeds niet systematisch lering uit goede en slechte ervaringen.

Drie jaar geleden maakte Dresen kennis met de in Engeland ontwikkelde methode Learning Together. Die is gebaseerd op onderzoek naar ongelukken in de luchtvaart. Dresen: ‘Door de vaak gecompliceerde aanloop naar zo’n ongeluk samen met alle betrokken professionals als een ui af te pellen en kritische sleutelmomenten aan te wijzen, wordt duidelijk waar het precies misging. ’Komend jaar wil de VAJ aan de hand van een aantal Nederlandse ‘bijna-ongelukken’ onderzoeken of de methode ook in Nederland bruikbaar is.

Pitbull

Bij Learning Together gaat het niet op de eerste plaats om het afleggen van verantwoording. De methode is vooral bedoeld om met elkaar te leren van wat is voorgevallen, vertelt René van Vianen van het Nederlands Jeugd Instituut. Hij vertaalde Learning Together voor Nederland. Van Vianen: ‘Door weg te blijven van blaming and shaming komt er ruimte voor de broodnodige reflectie op de praktijk.’ Het bijzondere van de methode is dat zowel ‘technische’ problemen in de organisatie als meer persoonlijke, psychologische belemmeringen aan het licht komen. In inspectierapporten over kindermishandeling met dodelijke afloop worden oorzaken en oplossingen vaak in de sfeer van techniek en organisatie gezocht: de werkdruk moet lager, het ICT-systeem beter.

‘Dat hulpverleners niet tijdig ingrepen, kan ook hele andere oorzaken hebben: een gezinsvoogd die doodsbang was voor de pitbull die steeds in de woonkamer zat te grommen, bijvoorbeeld’, zegt van Vianen. ‘Of de neiging van hulpverleners om signalen weg te drukken die niet passen in het beeld dat ze zich van de ouders hebben gevormd: “Die hartelijke vrouw kan die striemen bij haar dochtertje niet veroorzaakt hebben.”’

Engeland kent, in tegenstelling tot Nederland, een lange traditie van grondig onderzoek naar fatale incidenten met kinderen. ‘Al die onderzoeksrapporten kwamen met dezelfde aanbevelingen’, vertelt Sheila Fish, de Londense onderzoekster die Learning Together vijf jaar geleden ontwikkelde. Ze somt de bekende riedel op: hulpverleners moeten beter met elkaar communiceren, meer training volgen, vaker met kinderen praten. Fish: ‘Heel onbevredigend. Dat weet iedereen allang en daar wordt ook hard aan gewerkt. Toch gaan er nog steeds kinderen dood door mishandeling. Je moet veel preciezer kijken waarom het mis is gegaan.’

Kijken naar de luchtvaart

Niet voor niets kwam ze bij haar zoektocht naar een betere methode uit bij de luchtvaart. Fish: ‘Wanneer een kind sterft, terwijl tien instanties zich met het gezin bemoeiden, luidt de conclusie meestal: dit is niet te begrijpen. Dus zal het wel aan de incompetentie of luiheid van de hulpverleners liggen.’ In de luchtvaart is dat anders: bij een crash behoort vaak ook de piloot tot de slachtoffers. Daarom zijn onderzoekscommissies in de luchtvaart minder geneigd de oorzaak te zoeken in kwade opzet of onachtzaamheid van de piloot, vertelt Fish. ‘Hun uitgangspunt is dat piloten professionals zijn die graag het goede willen doen. Waarom maken ze ondanks die goede intenties en professionele houding toch fouten? En wat helpt hen om het beter te doen?’

Die positieve insteek zorgt voor meer openheid en bereidheid om mee te werken aan onderzoek, is de ervaring van Fish. Wat ook helpt is dat de betrokken professionals in het model van Learning Together een veel grotere rol krijgen dan voorheen. Bij traditionele onderzoeken worden hun dossiers in beslag genomen. En als al naar hun lezing van het gebeurde wordt gevraagd, tasten ze in het duister over wat er met die informatie zou gebeuren. Fish: ‘Hun rol is passief en ze zijn dodelijk nerveus wat de conclusies en gevolgen zullen zijn.’

Learning Together werkt anders, ‘Laat ons samen met jullie proberen te begrijpen waarom je hebt gedaan wat je hebt gedaan’, zeggen de onderzoekers die de ‘leerreviews’ – gemiddeld acht tot tien interviews met betrokken hulpverleners – afnemen. De geïnterviewden krijgen het gespreksverslag te lezen voordat het naar het onderzoeksteam gaat. Ze kunnen zelf correcties aanbrengen. En – minstens zo belangrijk – ze maken ook deel uit van het onderzoeksteam dat de reconstructie aanscherpt en vaststelt welke lessen kunnen worden getrokken. Dat onderzoeksteam bestaat uit professionals van alle organisaties die zich met het betreffende kind en gezin hebben bemoeid: jeugdzorgmedewerkers, reclasseringsambtenaren, politieagenten, leerkrachten, kinderartsen. En soms worden ook de ouders uitgenodigd om deel uit te maken van het team.

Minder argwaan

In het begin zijn hulpverleners vaak sceptisch, vertelt Fish, die met haar team al zo’n 75 reconstructies heeft begeleid. Als ze eenmaal begrijpen hoe de methode werkt, verdwijnt hun argwaan. ‘Omdat ze er echt iets van opsteken’, zegt ze. ‘Ze zijn vaak gefrustreerd of getraumatiseerd omdat het fout is gegaan. Hoe pijnlijk ook, betrokken hulpverleners willen dolgraag begrijpen waarom het zo gruwelijk is misgelopen.’

Niet dat het makkelijk is. Fish: ‘Iemand die fouten heeft gemaakt, krijgt dat te horen.’ Soms gaat het er hard aan toe. ‘Toch zeggen de meesten na afloop dat ze er veel van hebben geleerd en dat er echt iets is veranderd in hun organisatie.’

Lang niet alle instellingen durven mee te doen aan de leeronderzoeken. Vooral managers deinzen er vaak voor terug. ‘Je hebt sterke leiders nodig’, zegt Fish. ‘Ze moeten echt willen weten wat de zwakte is van hun organisatie. Als ze fouten liever toedekken, werkt onze methode niet.’ In Engeland, waar de media bij een incident met fatale afloop niet rusten voordat er koppen rollen, is het afbreukrisico voor managers vele malen groter dan in Nederland. Fish: ‘Daarom heb ik grote bewondering voor diegenen die wel hun nek uit durven te steken.’

Gevaar niet gezien

De resultaten zijn opmerkelijk. Fish vertelt over een jongetje dat levenloos werd gevonden in de auto van zijn vader. De acht hulpverleners die zich met het gezin hadden bemoeid, wisten dat de vader zijn vrouw regelmatig in elkaar mepte. Ze hadden talloze trainingen gehad over huiselijk geweld. Pas tijdens de groepsbijeenkomst bleek dat in geen van die trainingen was verteld, dat kinderen in gezinnen waar ouders elkaar te lijf gaan, zelf ook veel meer risico lopen op fysieke mishandeling. ‘Iedereen had zich geconcentreerd op de emotionele gevolgen voor het jongetje’, zegt Fish. ‘Daardoor had niemand het gevaar gezien.’

In een andere zaak was een kleuter met ernstige botbreuken naar de eerste hulppost van een ziekenhuis gebracht. De kinderarts vermoedde mishandeling en informeerde bij het crisisteam van de GGZ of het gezin bekend was. Ze kreeg nooit antwoord. Later werd duidelijk dat de psychisch verwarde moeder als gewelddadig te boek stond.

‘Iedereen was boos op het crisisteam’, vertelt Fish. Maar bij de reconstructie ontdekten ze dat de sociaal verpleegkundige en de receptionist na vijven met zijn tweeën alle crisisgevallen van het hele stadje moesten opvangen. Ze moésten wel prioriteiten stellen. ‘Deze methode levert heel specifieke informatie en aanbevelingen op’, zegt Fish. ‘Dat betekent dat instellingen en hulpverleners er op een praktisch niveau veel van kunnen leren.’

Explosieve zaken

De volgende stap is om te bepalen of de gesignaleerde risico’s acceptabel zijn. Moeten er extra mensen bij het crisisteam? Of is de kans dat het weer uit de hand loopt zo klein, dat er niets hoeft te veranderen? Worden noodzakelijk geachte maatregelen ook genomen, als iedereen vindt dat een situatie onacceptabel is? ‘Niet altijd, helaas’, zegt Fish. ‘Je hebt nog steeds te maken met geldkwesties en prioriteiten. Er zijn geen gemakkelijke oplossingen. Maar je kunt het één nu wel beter tegen het ander afwegen.’

Na 75 onderzoeken hebben deelnemende instellingen zoveel ervaring opgedaan, dat ze nu ook explosieve zaken durven te onderzoeken, die veel media-aandacht hebben gekregen. Ook is volgens Fish het stadium aangebroken, waarin naar veel voorkomende patronen kan worden gezocht.

Omdat iedere stad of regio zijn eigen registratiesysteem heeft, is dat nu nog niet goed mogelijk. Daarom wil Fish snel beginnen met het bouwen van een uniform systeem, waarin alle teams hun leeronderzoeken invoeren. Zodat de onderzoekers straks kunnen zeggen: ‘Dit probleem speelt niet alleen in Londen, maar ook in Birmingham. En daar hebben ze deze oplossing bedacht.’

Heeft ze wel eens overwogen om naast zaken uit het verleden ook lopende cases te bespreken? ‘Nee’, zegt Fish. ‘Als je er middenin zit, heb je onvoldoende afstand om een heldere analyse te maken.’

Voorzichtig starten

In Nederland zijn de eerste vier casussen, die volgens de methode van Learning Together zullen worden onderzocht, al aangemeld. De VAJ wil in de pilotfase alleen bijna-ongelukken onderzoeken. En anders dan in Engeland, worden voorlopig uitsluitend professionals van jeugdzorg uitgenodigd voor de onderzoeksteams.

‘We willen voorzichtig starten’, zegt Dresen. Heel verstandig, vindt Fish. ‘Voor een pilot moet je niet al te ingewikkelde zaken kiezen.’ Ze hoopt dat over een tijdje ook professionals van andere organisaties bij de onderzoeken worden uitgenodigd. ‘Jeugdzorg komt nooit als enige in een probleemgezin. Het leereffect is veel groter als je met álle betrokkenen om de tafel zit.’